Barn med lägre socioekonomisk status är oftare överviktiga än andra barn. Men barns fetma går att påverka med medveten hälsorådgivning, det visar sjuksköterskan och dietisten Maria Magnussons i sin avhandling. Hon fann också att skolsköterskors rådgivning om mat och vikt ofta ledde till missförstånd och gnissel i kontakten.
Maria Magnusson tycker att mat är så intressant – och så centralt i våra liv. Där möts många aspekter: känsla och tanke, avkoppling och samvaro, frågor om pris, miljö, rättvisa och djurskydd. Vi träffas på vårdcentralen i Angered där hon arbetar, en stadsdel i nordöstra Göteborg med många nysvenskar. Här har hon jobbat i trettio år; som kokerska, husmor, dietist och sjuksköterska.
– Mitt yrkesliv har alltid handlat om barn, mat och hälsa, konstaterar hon.
Hon disputerade i januari med avhandlingen Childhood obesity prevention in the context of socio-economic status and migration, vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Den handlar dels om hur barns socioekonomiska förhållanden påverkar vikt och fetma och dels om hur skolsköterskor samtalar med barn och deras familjer om övervikt.
Maria Magnussons bana som forskare började rätt oplanerat. Vårdcentralen fick ovanligt många remisser på barn i mellanstadiet med övervikt och för att kunna ge en bra behandling behövde hon och kollegorna veta mer om hur barn i den åldern åt och rörde sig och hur de såg på hälsa.
Det blev grunden för hennes första studie, en kartläggning där elever i femte och sjätte klass fick fylla i en enkät om matvanor och motion. Dessutom intervjuades barnen och de vägdes och mättes. Studien visade att tretton procent var feta, vilket är tre – fyra gånger mer än riksgenomsnittet.
– Ett slående resultat! Hälften av barnen drack läsk mer än varannan dag och de åt mycket godis och glass. Knappt häften av barnen trodde inte att deras livsstil kunde påverka hälsan. Det blev jag förvånad över, de var ju ändå elva – tolv år.
Hälften av barnen åt inte heller frukost. Maria Magnusson gissar att några förklaringar kan vara att människor som blir tvungna att fly från sin gamla tillvaro förlorar sina vanor. Eller att föräldrar som är arbetslösa tappar motivationen att gå upp och laga frukost.
– Många känner kanske inte heller igen sig i samhällets frukostpropaganda. Men man behöver inte koka gröt, vitt bröd och fetaost duger lika bra.
Studien fick stor medial uppmärksamhet och det anslogs pengar till ett folkhälsoprojekt, Folkhälsogrupp Jämvikt, där Maria Magnusson tillsammans med en distriktssköterska fick i uppdrag att utveckla metoder för att förebygga fetma. Hon konstaterar i förbigående att det, i och med att det fria vårdvalet införts, inte längre finns några effektiva incitament för förebyggande arbete – trots att det är primärvårdens viktigaste uppgift.
Folkhälsogruppen började med att ta fram en broschyr med Livsmedelsverkets hälsorekommendationer som översattes till tolv språk. Den redogör för tallriksmodellen – fast utan mat på tallriken.
– Tallriksmodellen med mat på är kulturspecifik. Det som är så bra med modellen i sig, är man kan äta nästan vad som helst som sin stapelvara: ris, bulgur eller nudlar. Vår tanke var att man i alla olika verksamheter skulle mötas av ett enhetligt budskap, särskilt i förskola, skola och inom vården.
Maria Magnusson och kollegan var ute och pratade i personalgrupper och på föräldramöten, om mat, och motion, måltidsordning och rutiner, med betoning på hälsa. De utarbetade också en lokal hälsoplan för skola och förskola och var med om att utveckla en hälsocertifieringsmodell för skolorna.
Studien upprepades 2008 och denna gång intervjuades även barn i en rikare stadsdel, Askim i södra Göteborg som en jämförelse – två stadsdelar på varsin ände av den socioekonomiska skalan.
Den nya studien visade på stora skillnader socioekonomiskt. I Askim var nästan inga barn överviktiga, de åt mindre godis och mycket mer frukt och grönsaker, de såg mindre på TV och var mer aktiva utomhus.
Men studien visade också på positiva förändringar i Angered. Fetman hade halverats, det dracks mindre läsk och åts mindre godis, barnen åt mer frukt och grönsaker och många fler barn trodde att de kunde påverka sin hälsa.
– Jag tror att förändringarna till en viss del beror på det hälsoarbete vi lagt ner. Men det har också hänt mycket i samhället, vi har haft en otrolig debatt om fetma och barn som förstås många tar till sig. Fetmaepidemin har planats ut men det är framför allt bland barn som har det bättre ställt. Det är ovanligt att fetma tenderar att minska i områden med låg socioekonomisk status.
Hon konstaterar att när det pratas mycket om hälsa, får det ofta som effekt att de som redan är friska får ännu bättre hälsa. Men grupper som inte talar så bra svenska, som läser andra tidningar och som inte identifierar sig med dem som budskapet ska nå – de tar inte det till sig på samma sätt.
– Icke-specifika hälsokampanjer leder ofta till att klyftorna vidgas. En viktig del av mitt arbete har varit att undersöka hur de som har värst problem med hälsan ska få hjälp.
Hon poängterar att det är viktigt att vara förutsättningslös, att inte tro att ens eget sätt att äta är normen. Att inse att matvanor från olika länder är likvärdiga och att man kan äta nyttigt på många sätt. Att ha kunskap om olika matkulturer, så att man kan ge råd.
– Folk har en egen kompetens och egna idéer om vad de behöver, det behöver man inte tala om för dem.
Maria Magnusson konstaterar att det var mer av pekpinnar inom vården förr, men att det har blivit bättre.
– Förr satt vi i vården och delade ut listor: ”ät det här”. De kom tillbaka och sa ”jag har inte ätit så”. Vi sa ”varför har du inte gjort det”? Det är övermaga att tro att vi som experter ska komma och säga ”så här ska du äta”. Vi kan bara tillhandahålla kunskap, som människor kan använda som byggstenar när de bestämmer hur de ska göra.
Maria Magnusson började sin yrkesbana i början av 80-talet som kokerska på en förskola och utbildade sig efter tio år till dietist. Hon fick tjänst som husmor på en nystartad skola med modern pedagogik, där det fanns utrymme att arbeta medvetet med mat och skolmåltider som pedagogiskt verktyg.
– I matte kan man till exempel intressera eleverna för att räkna på kostnader för svinn, i hemkunskap är samarbetet självklart. Vi hade också elevhjälp i köket, där elever med ursprung från olika länder kunde få bestämma inför sin vecka hurdant salladsbord de ville ha och ta med sig traditioner hemifrån.
Efter ett antal år minskade resurserna och Maria Magnusson kunde inte längre ha lika mycket personal anställd.
– Det var ett roligt och intressant arbete, men när medlen dras undan går det inte längre, för det kostar faktiskt pengar. Men vi skulle ha igen så mycket mer samhällsekonomiskt.
Maria Magnusson började istället läsa på vårdhögskolan. Som färdig sjuksköterska fick hon jobb på den vårdcentral i Angered där hon fortfarande arbetar, på en blandad tjänst som dietist och sjuksköterska. Där har hon intresserat sig för hur man pratar med patienter om mat och vikt.
Två av delstudierna i avhandlingen handlar om hur en grupp skolsköterskor samtalar med barn och deras familjer om övervikt. 22 samtal har bandats och analyserats av Maria Magnusson och hennes forskarkollegor. De lade märke till att det uppstod många missförstånd i samtalen.
– Det var mycket som gnisslade. Vi ville förstå bakgrunden, varför missförstod man varandra så ofta?
De fann tre orsaker. I sex samtal var det tydligt att det behövdes tolk, men bara i ett av dem fanns en tolk med. Ofta missförstod man varandra på grund av språkförbistring, men lämnade då frågan istället för att försöka förstå.
Det visade sig också att skolsköterskorna ofta hade en egen agenda för samtalet, en uppfattning om vad eleverna och familjerna behövde höra. Den tredje orsaken var att skolsköterskorna inte var speciellt lyhörda när familjerna – vid ganska få tillfällen – tog upp en egen fråga.
– Resultatet var inte så positivt. Det gav en bild av en skolsköterska som dominerade samtalet och inte riktigt kunde ta in elevens infallsvinkel.
Forskargruppen analyserade också hur skolsköterskorna uttryckte sig kring övervikt och fetma. Det var tydligt att det var ett laddat ämne. Om man sitter och tänker att ”där sitter en mamma som väger jättemycket och de äter säkert hur mycket chips som helst i den familjen”, då är det svårt att uttrycka sig neutralt, konstaterar Maria Magnusson.
Skolsköterskorna gav ibland inadekvata förklaringar. Det sammanföll ofta med att de blev mer pekpinneaktiga.
– Det tolkade vi som att när man inte hade tillräcklig insikt eller förmåga att förklara så faller man tillbaka på generaliseringar och allmänna budskap.
Forskarna träffade skolsköterskorna efteråt för att diskutera resultaten – och de blev ganska bestörta. ”Hur kan det bli så, det är verkligen inte det vi vill”, sa de. Detta var ändå skolsköterskor som var mycket intresserade av utvecklingsarbete förklarar Maria Magnusson.
Hon är angelägen om att det inte ska tolkas som att skolsköterskor gör ett dåligt jobb eller inte är skickliga i sin yrkesroll. De har ett enormt område att täcka in, som sex, alkohol, tobak, stress, psykisk hälsa, såromläggning och vaccineringar. Man kan inte begära att de ska ha spetskompetens på allt, menar hon.
Maria Magnusson konstaterar att det är svårt med samtal – det är alla är överens om – och det behövs mer kunskap och träning i hur bra samtal ska genomföras.
– Samtal är ett verktyg som vi använder mycket inom vården, men det är inte kvalitetssäkrat. Många studier visar att, trots att intentionen är att patientens behov ska styra samtalet, blir det lätt så att vårdgivaren pratar på. Alla har vi haft samtal och sagt saker där vi känt ”det här blev inte bra”.
En konsekvens av studien var att Maria Magnusson och hennes två dietistkollegor började auskultera hos varandra. En gång i månaden lyssnade de på varandras samtal och analyserade dem efteråt.
– Jag tror att det är sådant som måste till för att kvalitetssäkra våra samtal. Jag har svårt att se något annat sätt.
Maria Magnusson anser också att skolhälsovården bör samarbeta mer med andra professioner som till exempel dietister och att skolsköterskor bör få större möjlighet att remittera och få tillgång till handledning och kompetensutveckling.
Hon konstaterar att barn med fetma egentligen ska behandlas inom primärvården eller den specialiserade våren. Skolsköterskorna axlade alltså ett behandlingsansvar som de egentligen inte skulle behövt ta.
– Fetma är en svår diagnos, det är en kronisk sjukdom och ändå är det bara de senaste åren som man lyft upp den till en specialitet. Det anses att vem som helst kan prata om mat och motion – fast det är så svårt att vägleda människor i livsstilsförändringar.
Hon påpekar att även den vetenskapliga kunskapen måste vara ödmjuk. Har man varit med ett tag och sett en del paradigmskiften så blir man också mer ödmjuk.
– Hälsobegreppet är så vitt, det tränger in i varje skrymsle av våra personligheter. Det har medfört att samhället anser sig ha rätt att lägga sig i väldigt mycket. Inte bara rökning och vikt, man ska också vara i balans och må så bra hela tiden. Men det kan finnas högre värden i livet för individen än att leva hur länge som helst och ha hur goda värden som helst.
Faktaruta:
Maria Magnusson
Bakgrund: dietist, sjuksköterska och fil dr
Bor: i Angered.
Familj: gift, tre barn och två barnbarn.
Intressen: samhällsfrågor, skönlitteratur och att vara ute i naturen.
Arbetar: 60 procent på vårdcentral i Angered och 40 procent på Enheten för folkhälsoepidemiologi vid Göteborgs universitet.
Avhandling: Childhood obesity prevention in the context of socio-economic status and migration vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, januari 2011.
Faktaruta:
En nationell studie visar att vart femte barn i Sverige är överviktigt och att det finns ett samband med låg utbildningsnivå i området där barnet bor. I studien ingår 4600 barn mellan 7 och 9 år, varav 17 procent var överviktiga och 3 procent hade fetma. Forskarna fann att det var vanligare med övervikt på landsbygden och att det hänger ihop med att utbildningsnivån är lägre där än i rika storstadsområden. Studien är publicerad i tidskriften Obesity Reviews och är gjord av forskare på Sahlgrenska akademin och Karolinska Institutet inom ramen för ett europeiskt samarbete.
